ОТДЕЛЕНИЕ ПРОКТОЛОГИИ

КАНДИДОЗ

Кандидоз - микотическая инфекция, вызываемая дрожжеподобными (д/п) грибами рода Candida, входящего в семейство Cryptococcoceae. К этому роду относятся бесспоровые дрожжи, у которых псевдомицелий может быть хорошо развитым, рудиментарным или вовсе отсутствовать; некоторые виды образуют истинный мицелий.

Виды Candida, являющиеся наиболее частыми возбудителями кандидоза, идентифицируются по морфологическим признакам (макро- и микроскопическая картина дрожжевой фазы, характер филаментации) и ферментативной активности. Для идентификации всех видов Candida требуются дополнительные тесты: определение ассимиляции различных источников питания, уреазной активности, толерантности к 50% глюкозе, способности расти на безвитаминных средах, расщепления арбутина, окрашиваемости диазониевым голубым В, ассимиляции гидрохлорида ацетилглюкозамина.

Современные воззрения на кандидоз органов пищеварения рассматривают два принципиально различных механизма патогенеза: инвазивный и неинвазивный кандидоз.

Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candida в ткани макрорганизма. Микромицеты последовательно проходят следующие этапы:

• адгезия к эпителиоцитам
• инвазия в эпителиальные слои
• инвазия за пределы базальной мембраны и в условиях цитопении
• лимфогематогенная диссеминация (системный кандидоз с поражением висцеральных органов).

Инвазивный кандидоз встречается чаще в органах, чья выстилка представлена многослойным плоским эпителием (полость рта, пищевод) и реже в цилиндрическом эпителии (желудок, кишечник).

Неинвазивный кандидоз реализуется без трансформации гриба в нитчатую форму, а за счет пролиферации его в просвете полого резорбирующего органа - кишечника. При этом патогенез кандидоза связан с развитием и углублением дисбиоза и микстинфекции в просвете кишечника, а также за счет интоксикации (продукты аномальной ферментации питательных веществ и метаболиты грибов), индукции вторичного иммунодефицита и микогенной аллергии, симптомов раздражения кишечника.

Поражение висцеральных органов пищеварения (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа) возможно при значительной нейтропении (ниже 500 нейтрофилов в мм3 крови) или в терминальной фазе СПИДа.

Классификация кандидоза:

• Орофарингеальный кандидоз (хейлит, гингивит, заеды, глоссит, стоматит, фарингит)
• Кандидоз пищевода (осложнения - кровотечение, стриктура)
• Кандидоз желудка:
• диффузный (специфический эрозивно-фибринозный гастрит)
• фокальный (вторичный для язвы желудка)
• Кандидоз кишечника:
• инвазивный диффузный
• фокальный (вторичный для язвы ДПК, при НЯК)
• неинвазивный (т.н. "грибковый дисбактериоз")
• Аноректальный кандидоз:
• инвазивный кандидоз прямой кишки
• перианальный кандида-дерматит

Основные общие предрасполагающие факторы:

• Физиологические иммунодефициты (новорожденность и ранний детский период, сенильный иммунодефицит, беременность, стресс).
• Генетически-детерминированные иммунодефициты (синдром Ди-Джорджи, Незелофа, Шедиака-Хигаши и проч.).
• Онкологические и миелолимфопролиферативные заболевания (рак, саркома, лейкоз, липома), особенно на фоне курса полихимиотерапии.
• Аутоиммунные и аллергические заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, гломерулонефрит, бронхиальная астма), особенно на фоне лечения глюкокортикостероидами).
• Трансплантация органов (применение иммуносупрессантов).
• Эндокринопатии (сахарный диабет декомпенсированный, аутоиммунный полиэндокринный синдром).
• Истощающие заболевания, лечение в отделении интенсивной терапии (обширные ожоги и травмы, анемия, гепатит, цирроз печени)
• Антибиотикотерапия (длительно препаратами широкого спектра)
• СПИД
• Нутритивный дисбаланс (дефицит в рационе белков, витаминов).

Учет общих факторов риска - важный критерий любой формы кандидоза органов пищеварения. Также необходимо учитывать влияние местных факторов риска. В практике при кандидозе приходится наблюдать сочетание нескольких (общих и местных) факторов риска.

Диагностика и лечение кандидоза

Для кандидоза слизистых оболочек необходим дифференциальный диагноз кандидоносительства и кандидоза (10-25% населения являются транзиторными носителями Candida spp. в полости рта и 65-80% - в кишечнике, в детрите 17% гастродуоденальных язв).

Чувствительность культуральных и морфологических методов диагностики кандидоза ограничивается миниатюрностью биоптатов, поэтому рекомендуется несколько биопсий слизистой оболочки.

Необходимо стремиться к обнаружению видовой иднтификации Candida и определению индивидуальной чувствительности штамма кантимикотикам (напр., некоторые штаммы Candida lusitanlae резистентнны к амфотерицину, Candida krusei и Candida glabrata - к флюконазолу).

Случайная находка кандидоза - стимул к диагностике фонового фактора (например, кандидоз может быть манифестацией СПИДа, сахарного диабета, анемии и проч.).

Подтверждение диагноза кандидоза не исключает дифференцируемого заболевания, в частности, возможно сочетание микотического поражения с герпетическим, туберкулезным, аллергическим, онкологическим, аутоиммунным и проч.).