КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА РЕВМАТИЗМА

Советские клиницисты и теоретики создали оригинальную классификацию ревматизма. В ней получили отражение важные для практического врача четыре основных раздела, а именно: (1) преимущественная локализация ревматического процесса (ревмокардит первичный, возвратный, без порока сердца, с пороком сердца, полиартрит, энцефалит, хорея, нефрит, гепатит, пневмония и др.); (2) активность ревматического процесса; (3) течение болезни (острое, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее, латентное); (4) состояние кровообращения (степени недостаточности кровообращения).

По основной локализации болезненных процессов педиатры и терапевты выделяют три основные клинические формы:

• Сердечную (ревмокардит — миокардит, эндокардит, перикардит, панкардит).
• Суставную (полиартрическую).
• Нервную (ревматическая хорея, энцефалит, церебральный васкулит и др.).

Клиническую картину этих трех форм ревматизма мы изложим здесь очень кратко, притом исключительно в целях самой общей информации, которая может оказаться полезной для больного и его родственников, чтобы своевременно обнаружить недуг и как можно раньше обратиться к врачу.

Сердечная форма ревматизма. Ревмокардит может протекать в виде очагового и диффузного миокардита.

Мальчик 12 лет неделю назад перенес острую ангину с высокой температурой, резкими болями при глотании, увеличением подчелюстных лимфатических желез. Хотя диагноз ангины был подтвержден лечащим врачом, который назначил инъекции пенициллина, мать ограничилась только постельным режимом и дачей ацетилсалициловой кислоты (аспирина). За несколько дней температура нормализовалась, боли в горле исчезли, уменьшилась припухлость подчелюстных желез. Однако мальчик жаловался на слабость, плохой аппетит и сниженную трудоспособность. Ему не хотелось идти в школу. Он стал отмечать периодически возникающие кратковременные боли в суставах, потливость, а при физических усилиях — небольшое сердцебиение и отдельные перебои в работе сердца (экстраснстолы). Эти симптомы побудили мать мальчика обратиться снова к врачу, который после обследования поставил диагноз очагового ревматического миокардита.

Очаговая форма ревмокардита развивается чаще всего исподволь, сравнительно легко переносится больным, сопровождаясь жалобами общего характера (недомогание, немотивированная утомляемость, небольшая слабость), которые чаще возникают вскоре после ангины (10—14 дней). Больных могут беспокоить сердцебиение, чувство тяжести в области сердца, перебои (экстраснстолы). В крови обнаруживается небольшое ускорение РОЭ, легкая анемия, возможны повышенные титры стрептококкового антигена, на электрокардиограмме — экстрасистолы, возможны удлинение предсердно-желудочковой проводимости.

Часть больных с этими симптомами продолжают работу, если она не требует повышенного физического напряжения; дети занимаются в школе, хотя и с меньшим успехом. Поэтому еще раз подчеркиваем, что необходимо обращать внимание даже на легкое недомогание, особенно после перенесенной ангины, и своевременно проконсультироваться у врача.

Более тяжело протекает диффузный ревмокардит, встречающийся в основном в детском возрасте. Чаще всего через 7—12 дней после ангины, иногда после простудных заболеваний у больного повышается температура до 39—39,5°, опухает несколько суставов и вскоре появляются большая слабость, сердцебиение, одышка даже в покое, резко возрастающая при небольшом физическом напряжении, что принуждает больного лечь в постель, потливость, потеря аппетита. Кожа лица бледно-циатпотичной окраски, пульс учащенный (ПО— 120—130 ударов в минуту). Врач определяет увеличение размеров сердца, ослабление звучности его тонов, систолический шум па верхушке сердца; на электрокардиограмме— бесспорные признаки поражения сердечной мышцы. Диагнозу диффузного ревмокардита способствуют и показатели лабораторных исследований (лейкоцитоз, ускорение РОЭ, повышенные титры стрептококкового антигена и противострептококловых антител) и др.

Как показал опыт советских педиатров и терапевтов, если диагноз диффузного ревмокардита поставлен в первые дни болезни, то активное современное лечение предупреждает и тяжелые последствия ревматического поражения миокарда(ревмокардитическийкардиосклероз), и образование ревматического порока сердца, который при ревматизме возникает в связи с почти постоянным сочетанием миокардита с эндокардитом. Так, если при прежних методах лечения (салицилатами, пирамидоном) и при запоздалой диагностике после первой ревматической атаки пороки сердца обнаруживались в 50% и более случаев, то в настоящее время при диагностике ревматизма во время первой атаки не позднее 7—10 дней от начала заболевания и при применении комплексного лечения, включая стероидные гормоны, пороки сердца обнаруживаются в 7—8% у взрослых и в 17—18% случаев у детей. Итак, раннее обращение к врачу, ранний диагноз и раннее начало современной активной терапии в значительной мере гарантируют больного от опасных последствий ревматизма.

Может быть затяжное и беспрерывно рецидивирующее течение болезни. Современная медицина и здесь изучила возможности более успешного лечения с помощью хинолиновых и иммунодепрессивных средств, но у этой группы больных уже имеются пороки сердца, сформировавшиеся ранее, и потому указанная терапия в основном направлена на снижение активности болезни, повышение трудоспособности и у ряда больных — на предупреждение дальнейшего ревматического поражения сердца.

Суставная форма ревматизма. В прошлом, до 40-х годов XIX века, под ревматизмом понимали только полиартрит— суставную форму ревматизма. Исследованиями патологоанатомов (Ашоффа, В. Т. Талалаева, М. А. Скворцова, А. И. Струкова, Н. Н. Грицман) и клиницистов (Буйо, Г. И. Сокольского, С. П. Боткина, Т. А. Захарьина, А. А. Киселя, В. И. Молчанова, А. Б. Воловика, М. П. Кончаловского, Г. Ф. Ланга, И. Д. Стражсско, И. А. Кассирского, А. И. Нестерова и др.) доказано, что ревматизм — это инфекционно-аллергическое заболевание с почти постоянным поражением сердца. Ревматический полиартрит может предшествовать развитию ревмокардита (чаще), протекает одновременно с ним (реже) и может быть в виде рецидивов на фоне ревмокардита.

Мальчик 7 лет перенес катаральную ангину. После приема ацетилсалициловой кислоты воспаление миндалин ликвидировалось в течение 4- 5 дней. Но вскоре после значительного охлаждения у мальчика снова повысилась температура до 39° и возникли боли в коленных, голеностопных и плечевых суставах. Врач поставил диагноз ревматического полиартрита. Исследование сердца не обнаружило отчетливых признаков его поражения. Назначенное комплексное лечение в течение нескольких дней привело к ликвидации всех основных симптомов полиартрита, однако мальчик был поставлен на учет в кардиоревматологическом кабинете с целью наблюдения и профилактического лечения.

В классической форме суставной ревматизм после ангины, обострения хронического тонзиллита, значительного охлаждения, операции (удаление зуба, гинекологические операции и др.), другой инфекции начинается остро — с повышения температуры (38—39°), ярко выраженного воспаления одного или нескольких суставов конечностей, с резкими болями в них в покое, не позволяющими не только пользоваться пораженными суставами, но и даже переносить спокойно прикосновение одеяла. Больной бледный, со страдальческим выражением лица занимает пассивное, неподвижное положение в постели, жалуется на потливость, полное отсутствие аппетита. При врачебном осмотре обнаруживается увеличение объема пораженного сустава, его дефигурация, скопление в нем жидкости (экссудата), в крови—ускорение РОЭ, увеличение количества белых кровяных телец (нейтрофнльный лейкоцитоз). Весьма характерными особенностями ревматического суставного процесса являются его склонность переходить с одного сустава на другой (отсюда народное название «летучий ревматизм»), эффективность обычной противоревматической терапии, а также то, что под влиянием лечения воспалительный процесс в суставах ликвидируется полностью, без каких-либо остаточных последствий (спаек, ограничение подвижности и др.). Если бы одновременно с поражением суставов не возникало ревматического поражения сердца, что наблюдается закономерно, то этот полиартрит можно было бы назвать доброкачественным, подобно другим аллергическим формам артритов.

В последнее время ревматический полиартрит классической формы встречается редко. Чаще возникает полиартрит с болями в суставах, подчас упорными и повторяющимися, без четких признаков их воспаления (артралгии). При наличии других подозрительных на ревматизм симптомов в ряде случаев эти артралгии расцениваются как эквиваленты ревматического полиартрита.

Нервная форма ревматизма. Еще основоположники отечественной терапии С. П. Боткин, Г. И. Сокольский отмечали вовлечение центральной нервной системы в ревматический процесс. Советские ученые глубоко изучили эту проблему, разработали классификацию и диагностику ревматических поражений центральной нервной системы и дали рекомендации к их лечению (В. В. Михеев, Н. Б. Маньковский, М. А. Ясиновский, М. М. Модель и Т. П. Симеон, М. Б. Цукер, М. И. Коп-чакова, Л. И. Гефтср и др.).

Ревматическое поражение подкорковых узлов головного мозга вызывает наиболее распространенную клиническую форму нервного ревматизма у детей — ревматическую хорею. Довольно часто эта болезнь развивается незаметно и ребенок может переносить ее на ногах. Часть симптомов болезни в виде капризов, раздражительности, плаксивости, неряшливости, грубости и флегматичности, отставания в учебе воспринимается родителями и педагогами не как болезнь, а как черты характера. Но вот появляются еще другие симптомы в виде непроизвольных подергиваний мышц конечностей и туловища; у ребенка во время еды выпадают из рук ложка, вилка, на лице — гримасы, иногда возникают расстройства речи, нарушение глотания пищи, и тогда родители обращаются к врачу. Хорея течет обычно медленно, чередуясь с улучшением и ухудшением симптоматики. При современных методах лечения хорея заканчивается выздоровлением без существенных остаточных явлений, и потому эту форму ревматизма можно было бы считать легкой, но у большинства больных рано или поздно иногда через несколько лет) обнаруживаются симптомы порока сердца, развивающегося незаметно.

К детскому врачу обратилась женщина по поводу болезни своего сына 13 лет. Мать рассказала, что в последнее время мальчик стал капризным, раздражительным, плаксивым, отстает в учебе. У него возникают непроизвольные подергивания мышц конечностей И туловища, гримасы лица, во время еды выпадают из рук то вилка, то ложка, имеются и некоторые расстройства речи. Мальчик был подробно обследован в стационаре и у него была установлена ревматическая хорея.

К более тяжелым ревматическим поражениям центральной нервной системы относятся энцефалит, менингоэнцефалит, тромбоз мозговых сосудов, ревматические психозы, ревматические невриты, полиневриты.

Итак, ревматизм — сложный патологический процесс, в который одновременно или последовательно могут вовлекаться многие жизненно важные органы и системы. Одни из них поражаются чаще и глубже, как, например, сердечно-сосудистая система, другие — реже и в более легкой форме, как, например, суставы и центральная нервная система. Не так уже редко в патологический процесс при ревматизме вовлекаются и другие жизненно важные органы и системы, например легкие (воспаление легких), почки (нефрит), печень (гепатит), щитовидная железа (тиреоидит), глаза (ирит), кожа (узелковый ревматизм) и др.

В последнее время внимание врачей привлекает и обусловленная ревматизмом патология эндокринных желез, белкового, углеводного и водно-минерального обмена. Применение новых методов исследования (электронная микроскопия, радиоизотопные методики, рентгеноструктуриый анализ н др.) позволяет изучать патологию "ревматизма на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях, что открывает перспективы еще более глубокого познания сущности этой болезни, более совершенной и ранней ее диагностики, успешной терапии и профилактики.